Aquí encontrará una lista de palabras y frases que se usan comúnmente cuando se habla de Medicare.
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Cantidad permitida o cargo límite: cantidad máxima que puede facturarle un médico que no pertenezca a la red y que acepte Medicare. Por ley, el cargo límite es el 15% más de la cantidad que apruebe Medicare por concepto de servicios médicos. No hay un cargo límite para los proveedores de equipos médicos duraderos y suministros que están fuera de la red.
Centro quirúrgico ambulatorio: una entidad cuyo único fin es proporcionar servicios quirúrgicos ambulatorios a los pacientes (1) que no requieran hospitalización y (2) cuya estancia en el centro es probable que no supere las 24 horas.
Periodo de inscripción anual: un periodo que se establece cada otoño durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o cambiarse a Medicare Original. El periodo de inscripción anual es del 15 de octubre al 7 de diciembre.
Apelación: una apelación es un proceso que usted lleva a cabo si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar una solicitud de cobertura por servicios de salud o de medicamentos recetados, así como por el pago de servicios o medicamentos que ya recibió. También puede presentar una apelación si no está de acuerdo con nuestra decisión de suspender los servicios que actualmente recibe. Por ejemplo, puede presentar una apelación si no pagamos por un medicamento, artículo o servicio que usted considera que debería recibir.
Facturación del saldo: cuando un proveedor (por ejemplo, un médico u hospital) factura al paciente una cantidad superior al costo compartido del plan. Como miembro, usted solo debe pagar las cantidades de costo compartido del plan cuando reciba servicios de los proveedores de la red que estén cubiertos por nuestro plan. No permitimos que los proveedores le “facturen el saldo”, o que de algún modo le cobren una cantidad mayor que la del costo compartido que su plan indica que debe pagar.
Periodo de beneficios: es la manera en que nuestro plan y Medicare Original miden su uso de los servicios del centro de enfermería especializada (SNF). Un periodo de beneficios inicia el día en que ingresa en un centro de enfermería especializada. El periodo de beneficios finaliza cuando usted no ha recibido atención especializada en un centro de enfermería especializada durante 60 días consecutivos. Si ingresa en un centro de enfermería especializada después de que finalice un periodo de beneficios, se inicia un periodo de beneficios nuevo. No hay límite en cuanto al número de periodos de beneficios que puede utilizar.
Medicamento de marca: es un medicamento recetado que se fabrica y se vende a través de la misma compañía farmacéutica que originalmente lo investigó y desarrolló. Los medicamentos de marca tienen la misma fórmula e ingredientes activos que la versión genérica del medicamento. Sin embargo, los medicamentos genéricos son elaborados y vendidos por otros fabricantes y, por regla general, no están disponibles hasta que haya vencido la patente del medicamento de marca.
Etapa de cobertura catastrófica: cuando usted (o las personas que pagan en su nombre) ya gastaron un conjunto total de los costos directos dentro del año calendario, usted pasará de la etapa de brecha de la cobertura a la etapa de cobertura catastrófica. Este monto cambia todos los años. Lea su Evidencia de Cobertura para obtener más detalles.
Centros para Servicios de Medicare y Medicaid (CMS): es la agencia federal que administra Medicare.
Coseguro: es el monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo por servicios o medicamentos recetados. El coseguro suele expresarse como un porcentaje (por ejemplo, 20%).
Centro de Rehabilitación Integral para Pacientes Ambulatorios (CORF): es un centro que principalmente ofrece servicios de rehabilitación después de sufrir una enfermedad o lesión, y que presta una serie de servicios que incluyen fisioterapia, servicios sociales o psicológicos, terapia respiratoria, terapia ocupacional y servicios de patologías del habla/lenguaje, así como servicios de evaluación del entorno en el hogar.
Copago: es el monto que posiblemente deba pagar como su parte del costo de un artículo o servicio médico, tal como una consulta médica, una consulta como paciente ambulatorio de un hospital o un medicamento recetado. El copago suele ser un monto fijo, en vez de un porcentaje. Por ejemplo, es posible que tenga que pagar $10 o $20 por una consulta médica o por un medicamento recetado.
Costo Compartido: el costo compartido se refiere a los montos que un miembro debe pagar al recibir servicios o medicamentos. El costo compartido incluye cualquier combinación de los siguientes tres tipos de pago: (1) cualquier monto de deducible que un plan imponga antes de cubrir los servicios o medicamentos, (2) cualquier monto fijo de "copago" que requiera un plan al momento en que se recibe un servicio o medicamento específico, o bien (3) cualquier monto de coseguro que el plan requiera al momento en que se reciba un medicamento en particular. Es posible que se aplique un precio diario de costo compartido si su médico le receta un suministro menor al de todo un mes de ciertos medicamentos y usted debe pagar un copago.
Nivel de Costo Compartido: todos los medicamentos incluidos en la lista de medicamentos cubiertos se encuentran en alguno de los niveles de costo compartido. En general, entre mayor sea el nivel del costo compartido, mayor será el costo del medicamento para usted.
Determinación de Cobertura: decisión para determinar si un medicamento que le han recetado está cubierto por el plan y el monto, si lo hubiera, que usted debe pagar por el medicamento o el servicio. En términos generales, el hecho de llevar su receta a una farmacia y que esta le informe que dicha receta no está cubierta por su plan, no constituye una determinación de cobertura. Debe llamar o escribir a su plan para solicitar una decisión formal sobre su cobertura. A las determinaciones de cobertura también se les denomina "decisiones de cobertura".
Medicamentos Cubiertos: se refiere a todos los medicamentos recetados que cubre nuestro plan.
Servicios Cubiertos: se refiere a todos los suministros y servicios de salud que cubre nuestro plan.
Cobertura Acreditable para Medicamentos Recetados: cobertura de medicamentos recetados (por ejemplo, de un empleador o un sindicato) el cual se espera que pague, en promedio, por lo menos tanto como la cobertura para medicamentos recetados estándar de Medicare. Las personas que tienen este tipo de cobertura al momento de ser elegibles para Medicare pueden, generalmente, mantener esa cobertura sin pagar una penalización si deciden inscribirse en la cobertura de medicamentos recetados de Medicare en una fecha posterior.
Atención Supervisada: la atención supervisada es la atención personal que se brinda en una residencia para personas de la tercera edad, en un centro de cuidados paliativos o en otras instalaciones establecidas cuando no se requieren cuidados médicos o de enfermería especializados. La atención supervisada es el cuidado personal que pueden proporcionarse por personas que no cuenten con habilidades o capacitación profesional. Dicho cuidado incluye actividades cotidianas como bañarse, vestirse, comer, acostarse o levantarse de la cama, sentarse o levantarse de una silla, caminar y usar el baño. También puede incluir ciertos tipos de cuidado relacionados con la salud y que la mayoría de las personas hacen por sí mismas, como utilizar gotas para los ojos. Medicare no paga por la atención supervisada.
Servicio al Cliente: es un departamento que forma parte de nuestro plan y es responsable de responder a sus preguntas sobre membresías, beneficios, agravios y apelaciones.
Tarifa Diaria de Costos Compartidos: puede aplicar cuando un médico receta una menor cantidad del suministro que corresponde a un mes completo de determinados medicamentos y se le pide que proporcione un copago. La tarifa diaria de costos compartidos corresponde al copago de un mes, dividido entre la cantidad de días del suministro que corresponde a un mes. Por ejemplo, si el copago por el suministro de un mes de un medicamento es de $30 y el suministro de un mes en su plan es de 30 días, entonces su tarifa diaria de costos compartidos será de $1 por día. Esto significa que en el momento en que surta su receta, usted pagará $1 por el suministro que corresponde a cada día.
Deducible: es el monto que debe pagar por la atención médica o por las recetas antes de que nuestro plan comience a pagarlo.
Desafiliarse o Cancelar la Inscripción: es el proceso de finalizar su membresía con nuestro plan. La cancelación de la inscripción puede ser voluntaria (por su propia elección) o involuntaria (cuando no sea por decisión suya).
Tarifa por Prescripción: es la tarifa que se aplica cada vez que se prescribe un medicamento cubierto, es decir, es el pago que se realiza por surtir una receta. La tarifa por prescripción cubre ciertos costos como el tiempo que le lleva al farmacéutico preparar y envolver el medicamento recetado.
Personas con Doble Elegibilidad: es una persona que califica para recibir cobertura tanto de Medicare como de Medicaid.
Equipo Médico Duradero: se refiere a ciertos equipos médicos que son ordenados por su médico. Algunos ejemplos son andadores, sillas de ruedas y camas de hospital.
Emergencia: una emergencia médica es cuando usted o cualquier otra persona que tenga un conocimiento aceptable sobre salud y medicina cree que usted experimenta síntomas que requieren atención médica de inmediato para evitar la pérdida de la vida, de una extremidad o del funcionamiento de una extremidad. Dichos síntomas pueden ser una enfermedad, lesión, dolor severo o una afección médica que empeora rápidamente.
Atención de Emergencia: servicios cubiertos que son: (1) brindados por un proveedor que esté calificado para brindar servicios médicos de emergencia; y (2) necesarios para evaluar o estabilizar una afección médica que se considere una emergencia.
Evidencia de Cobertura (EOC) e Información de Divulgación: el documento que, junto con su formulario de inscripción y cualquier otro documento adjunto, anexo u otra cobertura opcional seleccionada, explica su cobertura, lo que debemos hacer, sus derechos y lo que debe hacer como miembro de nuestro plan.
Excepción: un tipo de determinación de cobertura que, si se aprueba, le permite obtener un medicamento que no esté en el formulario del promotor de su plan (una excepción al formulario), o recibir un medicamento que se considere como no preferido, pero con el mismo nivel de costos compartidos que los medicamentos preferidos (una excepción en la categorización). También puede solicitar una excepción si el promotor de su plan le exige probar otro medicamento antes de recibir el que usted solicita o si el plan le restringe la cantidad o la dosis del medicamento que solicita (una excepción al formulario).
Ayuda Adicional: es un programa de Medicare que proporciona ayuda, para que las personas con ingresos y recursos limitados paguen los costos del programa de medicamentos recetados de Medicare, como las primas, los deducibles y los coseguros.
Formulario o "Lista de Medicamentos": es una lista de los medicamentos recetados que cubre el plan. Los medicamentos que se encuentran en esta lista son seleccionados por el plan con la ayuda de médicos y farmacéuticos. La lista incluye tanto medicamentos de marca como genéricos.
Medicamento Genérico: es un medicamento recetado que está aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) con la certificación de que posee los mismos ingredientes activos que el medicamento de marca. Generalmente, un medicamento "genérico" funciona igual que uno de marca y normalmente cuesta menos.
Agravio: es un tipo de queja que usted presenta sobre nosotros, uno de los proveedores o farmacias de nuestra red, también incluye las quejas que estén relacionadas con la calidad de la atención que recibió. Este tipo de queja no implica conflictos relacionados con la cobertura o pagos.
Apoyo de Salud en el Hogar: una persona que proporcione apoyo de salud en el hogar ofrece servicios que no precisan de los conocimientos de un profesional de enfermería o terapeuta con licencia, tal como la asistencia en el cuidado personal (por ejemplo, bañarse, usar el baño, vestirse o realizar los ejercicios que se indicaron). Las personas que proporcionan apoyo de salud en el hogar no tienen un título en enfermería ni brindan terapias.
Cuidados paliativos: Un miembro al que le queden seis meses de vida o menos tiene el derecho de elegir un centro de cuidados paliativos. Nosotros, su plan, debemos proporcionarle una lista con los centros de cuidados paliativos que se encuentren en su área geográfica. Si elige recibir cuidados paliativos y continúa pagando las primas, sigue siendo miembro de nuestro plan. Aún puede recibir todos los servicios que sean necesarios por razones médicas, así como los beneficios complementarios que ofrecemos. El centro de cuidados paliativos le proveerá el tratamiento especial que necesite.
Atención hospitalaria para pacientes internados: Se lo considera como paciente internado cuando fue admitido formalmente en el hospital para recibir servicios médicos especializados. Incluso si permanece en el hospital durante toda una noche, se lo puede considerar como un "paciente ambulatorio".
Cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos (IRMAA): Si su ingreso es superior a cierto límite, pagará una cantidad de ajuste mensual relacionada con los ingresos además de la prima del plan. Los individuos y parejas cuyos ingresos excedan el límite anual deben pagar una cantidad mayor de Medicare Part B (seguro médico) y de la prima de cobertura para medicamentos recetados de Medicare. Este monto adicional se llama monto de ajuste mensual relacionado con el ingreso. Menos del 5% de las personas con Medicare se ven afectadas; por lo tanto, la mayoría de las personas no pagarán una prima mayor. Consulte su Evidencia de Cobertura para conocer más detalles sobre los límites de ingresos anuales.
Asociación de Prácticas Independientes (IPA): Es una asociación conformada por médicos, incluidos los PCP y especialistas, y otros proveedores de servicios de salud e incluye a los hospitales, que tienen un contrato con una HMO para proveerle servicios a los miembros. Algunas IPA tienen círculos de remisión muy estructurados. Esto significa que los médicos solamente les emitirán pases a sus pacientes para consultar a otros proveedores que pertenecen a la misma IPA.
Límite de Cobertura Inicial: Es el límite máximo de cobertura según la Etapa de Cobertura Inicial.
Período de Inscripción Inicial: Cuando cumple con los requisitos por primera vez para Medicare, el período durante el cual puede inscribirse en Medicare Part A y en Medicare Part B. Por ejemplo, si cumple con los requisitos para Medicare cuando cumple 65 años, su Período de Inscripción Inicial es el período de siete meses que comienza tres meses antes del mes en que cumple 65 años e incluye el mes en el que los cumple, y termina tres meses después del mes en el que cumple los 65 años.
Institutional Equivalent Special Needs Plan (SNP): En este plan se inscriben las personas que viven en una comunidad y cumplen con los requisitos, pero que requieren un nivel de atención institucional con base en las evaluaciones que realiza el estado. La evaluación debe realizarse mediante la misma herramienta que utiliza el estado para medir el nivel de atención que se requiere y debe administrarla una entidad distinta a la organización que ofrece el plan. Este tipo de Special Needs Plan puede restringirle la inscripción a las personas que residen en un centro de vida asistida (ALF) que esté contratado, cuando sea necesario garantizar una administración uniforme de la atención médica especializada.
Plan institucional para necesidades especiales (SNP, Special Needs Plan): es un plan para atender necesidades especiales, en el cual pueden inscribirse las personas que son elegibles por permanecer de manera continua (o se espera que lo hagan) durante 90 días o más en un centro de cuidados a largo plazo (LTC, long-term care). Estos centros LTC pueden incluir un centro de enfermería especializada (SNF), centro de enfermería (NSNF / NF), centro de cuidados a mediano plazo para personas con retraso mental (ICF / MR) o una institución psiquiátrica para pacientes internados. Un plan institucional de necesidades especiales que presta servicios para residentes de los centros LTC de Medicare, debe tener un acuerdo contractual con (o ser el dueño y encargado del funcionamiento de) el/los centro(s) de LTC específico(s).
Penalización por inscripción tardía: es una cantidad que se añade a su prima mensual para la cobertura de medicamentos de Medicare, en caso de que usted ya no tenga una cobertura acreditable (cobertura que se espera que pague, en promedio, por lo menos la misma cantidad que la cobertura estándar de Medicare para medicamentos recetados) durante un período de por lo menos 63 días consecutivos, después de que sea elegible para la cobertura de Medicare. Usted pagará esta cantidad superior, siempre y cuando tenga un plan de medicamentos de Medicare. Existen algunas excepciones. Por ejemplo, si recibe Ayuda adicional de Medicare para pagar los costos de su plan de medicamentos recetados, no pagará penalización por inscripción tardía.
Lista de Medicamentos Cubiertos: Consulte el Formulario o Lista de Medicamentos.
Subsidio por Bajos Ingresos: Consulte la sección Extra Help.
Cargo Máximo: Es el monto que estableció una compañía de seguros, como el monto máximo que se puede cobrar por un servicio médico en particular.
Monto Máximo de Gasto de Bolsillo: Una vez que haya pagado de su bolsillo los servicios cubiertos de la Part A y la Part B, no pagará nada por los servicios cubiertos de la Part A y la Part B dentro de la red durante el resto del año calendario. Los montos que paga por las primas de Medicare Part A y Medicare Part B, así como por los medicamentos recetados, no se toman en cuenta para calcular el monto máximo de gastos de bolsillo.
Medicaid (o Asistencia Médica): Es un programa conjunto Federal y estatal, que brinda ayuda para que algunas personas con bajos ingresos y recursos limitados paguen sus gastos médicos. Los programas de Medicaid varían según el estado, pero la mayoría de los costos de atención médica están cubiertos si cumple con los requisitos para Medicare y Medicaid.
Indicaciones Aceptadas por Razones Médicas: Es el uso de un medicamento que fue aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) o está respaldado por ciertos libros de consulta.
Necesario por Razones Médicas: Son servicios, suministros o medicamentos necesarios para la prevención, el diagnóstico o el tratamiento de su afección que cumplen con los estándares aceptados de la medicina.
Medicare: Es el programa federal de seguros de salud para personas de 65 años en adelante, algunas personas menores de 65 años con ciertas discapacidades y para personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (por lo general, las personas con insuficiencia renal permanente que necesitan diálisis o un trasplante de riñón). Las personas que tienen Medicare pueden recibir su cobertura de salud a través de Original Medicare, un Medicare Cost Plan, un plan PACE o un plan Medicare Advantage.
Período de Inscripción Abierta de Medicare Advantage: Es el período comprendido entre el 1 de enero y el 31 de marzo de cada año cuando los miembros de un plan Medicare Advantage pueden cambiarse a otro plan Medicare Advantage o a Original Medicare (y unirse a un plan de medicamentos de Medicare por separado).
Plan Medicare Advantage (MA): A veces llamado Medicare Part C. Es un plan que ofrece una compañía privada, la cual firma contratos con Medicare para proporcionarle a usted todos los beneficios de Medicare Part A y Part B. Un plan Medicare Advantage puede ser un plan HMO, PPO, un plan Private Fee-for-Service (PFFS) o un plan Medicare Medical Savings Account (MSA). Cuando se inscribe en un plan Medicare Advantage, los servicios de Medicare son cubiertos por el plan, y no son pagados por Original Medicare. En la mayoría de los casos, los planes Medicare Advantage también ofrecen Medicare Part D (cobertura de medicamentos recetados). Estos planes se denominan planes Medicare Advantage con Cobertura de Medicamentos Recetados. Toda persona que tenga Medicare Part A y Part B puede inscribirse en cualquier plan de salud de Medicare que se ofrezca en su área, excepto las personas con Enfermedad Renal en Etapa Terminal (a menos que se apliquen ciertas excepciones).
Medicare Cost Plan: Es un plan cuya operación está a cargo de una Organización para el Mantenimiento de la Salud (HMO) o por un Competitive Medical Plan (CMP), de acuerdo con un contrato de reembolso de costos, según el artículo h de la ley de 1876.
Programa Medicare Coverage Gap Discount: Es un programa que ofrece descuentos en muchos de los medicamentos de marca de la Part D cubiertos para los miembros que han alcanzado la Etapa de Brecha en la Cobertura y que no reciben Extra Help. Los descuentos se hacen en función de los acuerdos entre el Gobierno Federal y algunos fabricantes de medicamentos. Por este motivo, la mayoría de los medicamentos de marca (aunque no todos) poseen descuentos.
Servicios Cubiertos por Medicare: Se refiere a los servicios cubiertos por Medicare Part A y Part B. Todos los planes de salud de Medicare, incluido nuestro plan, deben cubrir todos los servicios cubiertos por Medicare Part A y Part B.
Medicare Health Plan: Es un plan de salud Medicare ofrecido por una compañía privada que tiene un contrato con Medicare para brindar los beneficios de la Part A y la Part B a las personas con Medicare que se inscriben en el plan. Este término incluye a todos los Planes Medicare Advantage, Planes Medicare Cost, Programas Piloto o de Demostración y Programas de Atención Integral para Adultos Mayores (PACE).
Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Part D): La cobertura de medicamentos recetados de Medicare (Part D) ayuda a cubrir el costo de los medicamentos recetados, incluidas muchas vacunas o inyecciones recomendadas. Part D se ofrece a través de compañías de seguros privadas aprobadas por Medicare como un Plan de Medicamentos Recetados (PDP) independiente o un plan Medicare Advantage con cobertura de medicamentos recetados (MA-PD).
Póliza "Medigap" (Seguro Complementario de Medicare): Es un seguro complementario de Medicare que venden las compañías privadas de seguros para cubrir las "brechas" que existan en Original Medicare. Las pólizas de Medigap solo funcionan con Original Medicare. (Un plan Medicare Advantage no es una póliza de Medigap).
Miembro (Miembro de nuestro Plan o "Miembro del Plan"): Las personas que cuentan con Medicare y que cumplen con los requisitos para recibir servicios cubiertos, quienes se han inscrito en nuestro plan y cuya inscripción ha sido confirmada por los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
Farmacia de la Red: Es una farmacia de la red en la cual los miembros de nuestro plan pueden obtener sus beneficios para medicamentos recetados. Las denominamos "farmacias de la red", porque tienen contratos firmados con nuestro plan. En la mayoría de los casos, sus medicamentos están cubiertos solamente si se adquieren en una de nuestras farmacias de la red.
Proveedores de la Red: "Proveedor" es el término general que utilizamos para los médicos, otros profesionales del cuidado de la salud, hospitales y otros centros de atención médica que tienen licencia o están certificados por Medicare y por el Estado para ofrecer servicios de atención médica. Los llamamos "proveedores de la red" cuando tienen un acuerdo con nuestro plan para aceptar nuestro pago como pago total y, en algunos casos, para coordinar y brindarles servicios cubiertos a los miembros de nuestro plan. Nuestro plan le paga a los proveedores según los acuerdos que tiene con ellos o cuando dichos proveedores aceptan brindarle a usted los servicios cubiertos por el plan. También podemos referirnos a los proveedores de la red como "proveedores del plan".
Determinación de la Organización: La organización Medicare Advantage establece una determinación de la organización cuando toma una decisión acerca de cuáles son los artículos o servicios que están cubiertos o cuánto debe pagar por dichos artículos o servicios cubiertos. El proveedor o el centro de la red de la organización Medicare Advantage también establecen una determinación de la organización cuando le suministran un artículo o servicio, o cuando lo remiten con un proveedor que no pertenece a la red para que le proporcione un artículo o servicio. Las determinaciones de la organización se denominan "decisiones de cobertura".
Original Medicare ("Medicare Tradicional" o Medicare de "Tarifa por Servicio Prestado"): Original Medicare es una cobertura administrada por el Gobierno federal que incluye dos partes: Part A (Seguro Hospitalario) y Part B (Seguro Médico). Con Original Medicare, por lo general, usted paga una prima mensual de la Part B y debe cumplir con los deducibles anuales. Original Medicare cubrirá entonces el 80% del monto aprobado, y usted será responsable del 20% restante del costo. Original Medicare no cubre todo. Los artículos y servicios, como la mayoría de los medicamentos recetados, los audífonos y el cuidado dental de rutina, no están cubiertos. No hay un límite anual para sus gastos de bolsillo.
Farmacia fuera de la Red: Es una farmacia que no posee un contrato con nuestro plan, para coordinar o proporcionarle medicamentos cubiertos a los miembros de nuestro plan. La mayoría de los medicamentos que adquiere en una farmacia fuera de la red no están cubiertos por nuestro plan, excepto cuando se cumplen ciertas condiciones.
Proveedor o Centro Fuera de la Red: Es un proveedor o centro con el que no tenemos un contrato para coordinar o proporcionarle a los miembros de nuestro plan los servicios que están cubiertos. Los proveedores fuera de la red son aquellos proveedores que no están contratados por nuestro plan, no pertenecen a él ni operan con él o no tienen un contrato para brindarle los servicios cubiertos.
Gastos de Bolsillo: El requisito de costos compartidos de un miembro, según el cual debe pagar una parte de los servicios o medicamentos que reciba, también se denomina requisito de gastos de "bolsillo" del miembro.
Plan PACE: Un plan del Programa de Atención Integral para Adultos Mayores (PACE) proporciona servicios médicos, sociales y de atención a largo plazo para personas mayores que necesiten atención crónica, de modo que las ayuda a que conserven su independencia y puedan vivir en su comunidad (en lugar de mudarse a una residencia para personas de la tercera edad) durante el mayor tiempo posible, mientras reciben la atención de alta calidad que necesitan. Las personas inscritas en los planes PACE reciben tanto sus beneficios de Medicare como de Medicaid a través del plan.
Part C: Consulte el Plan Medicare Advantage (MA).
Part D: Consulte la Cobertura de Medicamentos Recetados de Medicare (Medicare Part D)
Medicamentos de la Part D: Medicamentos que pueden estar cubiertos por la Part D. Podemos ofrecer o no todos los medicamentos de la Part D. (Consulte su formulario para obtener una lista específica de los medicamentos cubiertos). El Congreso excluyó específicamente ciertas categorías de medicamentos de la cobertura como medicamentos de la Part D.
Punto de Servicio: Una HMO con una opción de Punto de Servicio (POS) es un beneficio adicional que cubre ciertos servicios necesarios por razones médicas que puede obtener de proveedores fuera de la red. Cuando usted usa su beneficio POS (fuera de la red), es responsable de pagar un monto superior al costo de la atención. Siempre hable con su Proveedor de Cuidado Primario (PCP) antes de consultar a un proveedor fuera de la red. Su PCP nos notificará cuando le solicite al plan una aprobación ("autorización previa").
Costos Compartidos Preferidos: Los costos compartidos preferidos implican que en las farmacias de servicio por correo CVS/Caremark, se reduce el costo compartido para ciertos medicamentos cubiertos de la Part D.
Preferred Provider Organization (PPO) Plan: Es un Plan Medicare Advantage con una red de proveedores contratados que han aceptado proveerle sus servicios a los miembros del plan por un monto previamente especificado. Un plan PPO debe cubrir todos los beneficios del plan, ya sea que se reciban de un proveedor de la red o por uno fuera de ella. Por lo general, los costos compartidos de los miembros serán más altos cuando los beneficios del plan se reciban a través de proveedores fuera de la red. Los planes PPO tienen un límite anual de gastos de bolsillos por los servicios que se reciban de los proveedores de la red (preferidos) y un límite mayor de los gastos de bolsillos combinados totales, por los servicios que se reciban tanto de proveedores de la red (preferidos) como de proveedores fuera de la red (no preferidos).
Prima: El monto que paga a su Plan Medicare Advantage y/o de Medicamentos Recetados cada mes para recibir su cobertura.
Administrador de Beneficios de Medicamentos Recetados (o PBM): Son las compañías que tienen un contrato con los Planes de Medicamentos Recetados de Medicare Advantage para administrar los servicios de farmacia.
Proveedor de Cuidado Primario (PCP): Es el médico o proveedor de atención médica al que usted consulta en primer lugar para tratar la mayoría de los problemas de salud. Se asegura de que usted reciba la atención que necesita a fin de que pueda mantenerse saludable. Este médico también puede hablar con otros médicos y proveedores de atención médica sobre la atención que necesita y proporcionarle una remisión para que los consulte. En muchos planes de salud de Medicare, primero debe ver a su proveedor de cuidado primario antes de consultar a otro.
Autorización Previa: Aprobación por adelantado necesaria para obtener ciertos servicios o medicamentos que pueden estar o no en nuestro formulario. Algunos de los servicios médicos dentro de la red se cubren solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene una "autorización previa" de nuestro plan. Algunos medicamentos se cubren solamente si su médico u otro proveedor de la red obtiene una "autorización previa" de nosotros. Los medicamentos cubiertos que requieren autorización previa están indicados en el formulario.
Organización de Mejoramiento de la Calidad (QIO): Se refiere a un grupo de médicos y otros expertos en el campo de la atención médica, a quienes paga el Gobierno federal para comprobar y mejorar la atención médica que reciben los pacientes de Medicare.
Límites de Cantidad: Es una herramienta administrativa que está diseñada para limitar el uso de ciertos medicamentos seleccionados por motivos de calidad seguridad o utilización. Los límites pueden ser en la cantidad del medicamento que cubrimos por receta o en un cierto período.
Servicios de Rehabilitación: Estos servicios incluyen terapia ocupacional, física, del habla y del lenguaje.
Área de Servicio: Es el área geográfica donde un plan de salud acepta miembros, siempre y cuando esto limite la membresía en función del área de residencia de las personas. Para los planes que limitan a los médicos y hospitales que puede utilizar, por lo general, también es el área donde puede obtener servicios de rutina (que no sean de carácter de emergencia). El plan puede cancelar su inscripción si se muda de manera permanente fuera del área de servicio del plan.
Atención en un Centro de Enfermería Especializada (SNF): Servicios especializados de enfermería y de rehabilitación que se brindan de forma continua y cotidiana en un centro de enfermería especializada. Los ejemplos de atención en un centro de enfermería especializada incluyen terapias físicas o inyecciones intravenosas que solamente pueden ser administradas por un profesional certificado en enfermería o por un médico.
Período de Inscripción Especial: Un período establecido durante el cual los miembros pueden cambiar sus planes de salud o de medicamentos, o regresar a Original Medicare. Algunas situaciones en las que puede acceder a un Período de Inscripción Especial son las siguientes: si se muda fuera del área de servicio, si recibe Extra Help con los costos de sus medicamentos recetados, si se muda a una residencia para personas de la tercera edad o si nosotros violamos el contrato que mantenemos con usted.
Special Needs Plan: Es un tipo especial de plan Medicare Advantage que ofrece atención médica más específica para grupos determinados de personas, como aquellas personas que tienen tanto Medicare como Medicaid, que residen en una residencia para personas de la tercera edad o que padecen ciertas afecciones crónicas.
Costos compartidos estándares: los costos compartidos son diferentes de los costos compartidos preferenciales que se ofrecen en todas las farmacias de la red, excepto las farmacias con servicio de envío por correo CVS/Caremark.
Tratamiento por etapas: es una herramienta de aprovechamiento en la cual primero debe utilizar otros medicamentos para tratar su afección médica, antes de que cubramos el medicamento que su médico le recetó inicialmente.
Ingreso Complementario de Seguridad (SSI, Supplemental Security Income): es un beneficio mensual pagado por el Seguro Social, para las personas con ingresos y recursos limitados que tengan alguna discapacidad, ceguera o sean mayores de 65 años. Los beneficios del SSI no son los mismos que los beneficios del Seguro Social.
Atención médica de urgencia: es el cuidado médico que se proporciona para tratar una enfermedad, lesión o afección médica inesperada que no constituye una emergencia, pero que requiere atención médica de inmediato. La atención médica de urgencia puede proporcionarse por proveedores de la red o fuera de la red, cuando los proveedores de la red no estén disponibles temporalmente o no puede acceder a ellos.
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