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Lista de medicamentos y otros documentos

¿Tiene alguna pregunta acerca de cuáles son los medicamentos cubiertos por su plan? Acceda a sus formularios aquí o busque un medicamento mediante la herramienta de búsqueda.

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Formulario de la Lista de medicamentos y Otros documentos

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Terapia escalonada

2026 Alternative Covered Drugs

             Formularios de farmacia

Preferred diabetes testing supplies list (blood glucose meters and test strips) you can receive from an in-network pharmacy for plan year 2026. Last Updated 01/01/26.

Members can complete this form to order prescriptions from Express Scripts® Pharmacy.

View common drugs not covered by the plan, along with alternative drugs that are covered.

En este documento se describen sus derechos relacionados con su plan de medicamentos recetados de Medicare.

Llene este formulario para solicitar el reembolso de los medicamentos recetados cubiertos por los que usted pago el precio total.

Utilice este formulario para imprimir si desea solicitar una decisión acerca de un medicamento recetado y su cobertura específica del plan. Los miembros deben enviar el formulario por fax al 1-866-388-1767.

Complete this printable form to ask for an appeal after being denied a request for coverage or payment for a prescription drug.

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H9916_WCM 178009E_M Last Updated On: 10/1/2026