Request Prescription Drug Coverage

Si usted o el médico prescriptor considera que esperar 72 horas por una decisión estándar podría afectar gravemente su vida, salud o habilidad para recuperar sus capacidades al máximo, puede pedir una decisión expedita (rápida). Si el médico prescriptor indica que esperar 72 horas podría afectar gravemente su salud, automáticamente le indicaremos nuestra decisión en un lapso de 24 horas. Si usted no obtiene el apoyo para solicitar una decisión expedita por parte del médico prescriptor, nosotros decidiremos si su caso lo requiere. Usted no puede solicitar una determinación expedita de cobertura si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

CHECK THIS BOX IF YOU BELIEVE YOU NEED A DECISION WITHIN 24 HOURS.
If you have a supporting statement from your prescriber, attach it to this request.

Enrollee's Information

Nombre

Apellido

ID Number

Fecha de nacimiento

Enrollee's Contact Information

Dirección de correo electrónico

Número de teléfono

Dirección

Código postal

Ciudad

Estado

Requestor's Contact Information

Llene la siguiente sección SOLO si la persona que realiza esta solicitud no es el afiliado:

Nombre

Apellido

Relación con el afiliado

Número de teléfono

Dirección

Código postal

Ciudad

Estado

Attach documentation showing the authority to represent the enrollee (a completed Authorization of Representation Form CMS-1696 or a written equivalent) and enter a brief explanation below. For more information on appointing a representative, contact your plan or 1-800-MEDICARE.

Medicamento recetado solicitado

Name of prescription drug you are requesting (if known, include strength and quantity requested per month)

Type of Coverage Determination Request

Select at least one option from the list below.

I need a drug that is not on the plan's list of covered drugs (formulary exception)

I have been using a drug that was previously included on the plan's list of covered drugs, but is being removed or was removed from this list during the plan year (formulary exception)

I request prior authorization for the drug my prescriber has prescribed

I request an exception to the requirement that I try another drug before I get the drug my prescriber prescribed (formulary exception)

I request an exception to the plan's limit on the number of pills (quantity limit) I can receive so that I can get the number of pills my prescriber prescribed (formulary exception)

My drug plan charges a higher co-payment for the drug my prescriber prescribed than it charges for another drug that treats my condition, and I want to pay the lower co-payment (tiering exception)

I have been using a drug that was previously included on a lower co-payment tier, but is being moved to or was moved to a higher co-payment tier (tiering exception)

My drug plan charged me a higher co-payment for a drug than it should have

I want to be reimbursed for a covered prescription drug that I paid for out of pocket

NOTE: If you are asking for a formulary or tiering exception, your prescriber MUST provide a statement supporting your request. Requests that are subject to prior authorization (or any other utilization management requirement), may require supporting information. Your prescriber may use the "Supporting Information for an Exception Request or Prior Authorization" section below to support your request.

Additional information we should consider (attach any supporting documents).

Al presentar la determinación de cobertura, se exige que incluya la firma de la persona que la solicita (el afiliado, el médico que receta al afiliado o el representante) y la fecha.

Firma

Fecha

Supporting Information for an Exception Request or Prior Authorization

FORMULARY and TIERING EXCEPTION requests cannot be processed without a prescriber's supporting statement. PRIOR AUTHORIZATION requests may require supporting information.

Prescriber's Information

Nombre

Apellido

Número de teléfono

Número de fax

Dirección

Código postal

Ciudad

Estado

Firma del médico que receta

Fecha

Información médica y de diagnóstico

Medicamento/concentración y vía de administración

Frecuencia

Fecha de inicio

Duración prevista de la terapia

Cantidad

Peso

Altura

Diagnósticos

Alergia a medicamentos

Motivo de la solicitud

Seleccione todas las que correspondan.

Medicamento(s) alternativo(s) contraindicado(s) o probado(s) anteriormente con resultados adversos, por ejemplo, intoxicación, alergia o falla terapéutica

Medicamento(s) contraindicado(s) o probado(s)

Resultado adverso de cada uno

Si hay una falla terapéutica, coloque la duración del tratamiento con cada medicamento

El paciente está estable con los medicamentos actuales; alto riesgo de tener un resultado clínico adverso relevante con el cambio de medicamento

Resultado clínico adverso relevante por anticipado

Necesidad médica para recibir otra forma de dosificación y/o una dosis más alta.

Forma(s) de dosificación y/o dosis probada(s)

Razón médica

Request for formulary tier exception

Formulary or preferred drugs contraindicated or tried and failed, or tried and not as effective as requested drug

If therapeutic failure, length of therapy on each drug and adverse outcome

If not as effective, length of therapy on each drug and outcome

Otros (brinde detalles)

* Explicación

Solicitud de cobertura de medicamentos recetados

Corrija los errores indicados a continuación:

Corrija los errores que se indican a continuación

Enrollee's Information

Enrollee's Contact Information

Requestor's Contact Information

Medicamento recetado solicitado

Type of Coverage Determination Request

Supporting Information for an Exception Request or Prior Authorization

Prescriber's Information

Información médica y de diagnóstico

Motivo de la solicitud

¿Necesita ayuda? Puede contar con nosotros.

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Solicitud de cobertura de medicamentos recetados

Corrija los errores indicados a continuación:

Corrija los errores que se indican a continuación

Enrollee's Information ?

Enrollee's Contact Information

Requestor's Contact Information ?

Medicamento recetado solicitado

Type of Coverage Determination Request

Supporting Information for an Exception Request or Prior Authorization ?

Prescriber's Information

Información médica y de diagnóstico

Motivo de la solicitud

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Supporting Information for an Exception Request or Prior Authorization