Determinaciones de Cobertura (excepciones de la Part D)
Una determinación de cobertura (excepción) es una decisión sobre si un medicamento recetado estará cubierto por nosotros y el monto que deberá pagar, si lo hubiera. Si un medicamento no está cubierto o hay restricciones o límites en un medicamento, puede solicitar una determinación de cobertura.
You can ask us to cover:
- un medicamento que no está en nuestra Lista de Medicamentos (Formulario)
- un medicamento que requiere aprobación previa
- un medicamento en un nivel de costos compartidos más bajo, siempre y cuando el medicamento no esté en el nivel de medicamentos especializados (Nivel 5)
- una mayor cantidad o dosis de un medicamento
Usted, su representante o su médico pueden enviar una solicitud de determinación de cobertura por fax, correo o teléfono. Debe incluir la declaración de su médico que explique por qué el medicamento es necesario para su afección. Dentro de las 72 horas después de recibir la declaración de su médico, debemos tomar nuestra decisión y responder. Si rechazamos su solicitud, puede apelar nuestra decisión. La información sobre cómo presentar una apelación se incluirá en la carta de rechazo.
Por lo general, aprobaremos su solicitud solo si el medicamento alternativo está en nuestra lista de medicamentos o si un medicamento de distribución de costos o restricciones adicionales más bajas no tratan su afección. La información de contacto se indica a continuación. También puede Comuníquese con Nosotros.
Usted puede solicitar una determinación de cobertura (excepción) de una de las siguientes maneras:
- Online: Complete our online Request for Medicare Drug Coverage Determination form.
- Drug Coverage Determination Form: Request for Prescription Drug Coverage (PDF)
- Se puede encontrar en la página Farmacia de su plan.
- Mail: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations P.O. Box 31397 Tampa, FL 33631-3397
- Servicio de Mensajería Urgente: Wellcare Health Plans Pharmacy – Coverage Determinations 8735 Henderson Road, Ren.4 Tampa, FL 33634
- Teléfono: Comuníquese con Nosotros o marque el número que se encuentra en el reverso de su tarjeta de identificación de miembro de Wellcare.
Solo para médicos y otras personas que recetan medicamentos:
Electronic Prior Authorization (ePA) at: Cover My Meds prior authorization portal
Medicare Part D Hospice Forms at: Hospice Information and Forms (PDF)
Please send the completed Medicare Part D Hospice Prior Authorization form one of the following ways:
- Fax: 1-866-226-1093
- Mail: Wellcare Medicare Pharmacy Prior Authorization Department
P.O. Box 31397
Tampa, FL 33631-3397
For questions or assistance please call our Doctor/Prescriber Phone: 1-800-867-6564 (TTY: 711)
Standard and Fast Coverage Determination Decisions
Si usted o el médico consideran que esperar 72 horas por una decisión estándar podría afectar gravemente su vida, salud o habilidad para recuperar sus capacidades al máximo, puede pedir una decisión rápida (acelerada). Esto es solo para los medicamentos de la Part D que aún no ha recibido. Debemos tomar decisiones aceleradas dentrode las 24 horasde haber recibido la declaración de respaldo de su médico. Si no recibimos la declaración de apoyo de su médico para una solicitud acelerada, decidiremos si su caso la requiere.
Si aprobamos la excepción de su medicamento, la aprobación será hasta el final del año del plan. Para mantener la excepción vigente, debe permanecer inscrito en nuestro plan, su médico debe seguir recetando su medicamento, y su medicamento debe ser seguro para tratar su afección.
Después de tomar una decisión sobre la cobertura, le enviaremos una carta en la que explicaremos nuestra decisión. En la carta, se incluye la información sobre cómo apelar una solicitud denegada.
Reembolso de Recetas
If you need to ask us to pay you back for prescriptions paid out-of-pocket:
- Complete the Prescription Drug Claim Form using the link below.
- If you want another person to complete this form on your behalf, please include the Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 with your Prescription Drug Claim Form. This form is located at the link below and can also be found on the Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) website.
- Add the prescription label information to the form and include a proof of payment receipt for each claim you submit. If you do not have the receipt or the information needed to fill out the form, you can ask your pharmacy to help.
- Mail the completed form(s) and receipt(s) to the address on the form. You must submit your claim to us within three years of the date you received your drug.
- Prescription Drug Claim Form - English (PDF)
- Prescription Drug Claim Form - Spanish (PDF)
- Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 - English (PDF)
- Appointment of Representative (AOR) Form CMS-1696 - Spanish (PDF)
After we receive your request, we will mail our decision (determination) with a reimbursement check (if applicable) within 14 days.
For specific information about drug coverage, refer to your Evidence of Coverage (EOC) or Contact Us.
