SECTION 1: Our plan must honor your rights as a member of the plan
Sección 1.1: Debemos proporcionarle la información de la manera que sea más conveniente para usted (en idiomas que no sean inglés, en otros formatos alternativos, etc.)
To get information from us in a way that works for you, please Contact Us.
Nuestro plan tiene servicios de intérprete de idiomas disponibles sin costo alguno para contestar las preguntas de los miembros que no hablen inglés. Contamos con materiales disponibles en idiomas distintos al inglés, que son frecuentes en el área de servicio del plan. También podemos proporcionarle información en formatos alternativos, si lo necesita. Si es elegible para obtener los beneficios de Medicare debido a que sufre una discapacidad, tenemos la obligación de ofrecerle información acerca de los beneficios del plan que son accesibles y apropiados para usted.
Si tiene problemas para recibir la información sobre nuestro plan debido a problemas relacionados con su idioma o discapacidad, llame a Medicare al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los 7 días de la semana, y dígales que quiere presentar una queja. Los usuarios de TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
Sección 1.2: Debemos tratarlo con equidad, respeto y dignidad en todo momento
Nuestro plan debe obedecer las leyes que lo protegen contra la discriminación o el tratamiento injusto.
No discriminamos por motivos de raza, etnia, nacionalidad, religión, género, edad, discapacidad mental o física, estado de salud, experiencia de reclamos, historial médico, información genética, evidencia de asegurabilidad o ubicación geográfica dentro del área de servicio.
If you want more information or have concerns about discrimination or unfair treatment, please call the Department of Health and Human Services Office for Civil Rights 1-800-368-1019 (TTY 1-800-537-7697) or your local Office for Civil Rights.
If you have a disability and need help with access to care, please Contact Us. If you have a complaint, such as a problem with wheelchair access, Member Services can help.
Sección 1.3: Debemos garantizar que reciba de manera oportuna sus servicios y medicamentos cubiertos
As a member of our plan, you have the right to choose a Primary Care Provider (PCP) in the plan’s network to provide and arrange for your covered services (The EOC explains more about this). Contact Us to learn which doctors are accepting new patients. You also have the right to go to a women’s health specialist (such as a gynecologist) without a referral.
Como miembro del plan, tiene derecho a obtener citas y servicios cubiertos de la red de proveedores del plan dentro de un plazo razonable. Esto incluye el derecho de recibir oportunamente los servicios de los especialistas cuando necesite ese tipo de atención. También tiene derecho a surtir o a volver a surtir sus recetas en cualquiera de las farmacias de nuestra red sin demoras.
If you think that you are not getting your medical care or Part D drugs within a reasonable amount of time, your EOC tells what you can do. If we have denied coverage for your medical care or drugs and you don’t agree with our decision, your EOC tells what you can do.
Sección 1.4: Debemos proteger la privacidad de su información médica personal
Las leyes federales y estatales protegen la privacidad de sus registros médicos y sus expedientes médicos personales. Protegemos su información médica personal según lo que dictan estas leyes.
Su información médica personal (PHI) incluye la información personal que nos proporcionó cuando se inscribió en este plan, así como sus registros médicos y otro tipo de información médica y de salud.
Las leyes que protegen su privacidad le dan derechos relacionados con la obtención de la información y el control de cómo se utiliza su información médica. Le damos una notificación por escrito, denominada “Aviso de Prácticas de Privacidad”, que explica estos derechos y cómo protegemos la privacidad de su información médica.
¿Cómo protegemos la privacidad de su información médica?
Nos aseguramos de que ninguna persona no esté autorizada pueda ver o cambiar sus registros.
En la mayoría de los casos, si damos acceso a su información médica a alguna persona distinta de las que le brindan atención médica o de las que pagan por ella, nuestra obligación es solicitar su autorización por escrito antes de hacerlo. La autorización por escrito la puede otorgar usted u otra persona que tenga poder legal para tomar decisiones en su nombre.
Hay ciertas excepciones que no requieren que primero obtengamos su autorización por escrito. Estas excepciones están permitidas o son requeridas por la ley. Por ejemplo, se nos exige que divulguemos información médica a agencias gubernamentales que inspeccionan la calidad de la atención.
Como usted es miembro de nuestro plan por parte de Medicare, se nos exige que entreguemos a Medicare su información médica, incluso la información acerca de sus medicamentos recetados de la Parte D. Si Medicare divulga su información para fines de investigación o de cualquier otro tipo, esto se hará de acuerdo con las leyes y normas federales.
Puede ver la información en sus registros y saber cómo se ha compartido con otros.
Tiene derecho a examinar los registros médicos que le correspondan y se guarden en el plan, y a obtener una copia de sus registros. Se nos permite que le cobremos un cargo por sacar copias. También tiene derecho a pedirnos que hagamos adiciones o correcciones en sus registros médicos. Si nos pide que hagamos esto, colaboraremos con su médico para decidir si deben hacerse dichos cambios.
Tiene derecho a saber cómo se ha compartido su información médica con otras personas para cualquier propósito que no sea de rutina.
If you have questions or concerns about the privacy of your personal health information, please Contact Us.
Sección 1.5: Debemos entregarle información acerca del plan, la red de proveedores, sus servicios cubiertos y sus derechos y responsabilidades
Como miembro de nuestro plan, tiene derecho a que le proporcionemos cierto tipo de información. Como se explicó en la Sección 1.1., tiene derecho a recibir información por parte de nosotros de la manera que más le convenga. Esto incluye recibir la información en idiomas que no sean inglés y en otros formatos alternativos.
If you want any of the following kinds of information, please Contact Us:
- Información acerca de nuestro plan. Esto incluye, por ejemplo, información acerca de la condición financiera del plan. También incluye información acerca del número de apelaciones hechas por los miembros y las calificaciones de desempeño del plan, incluido cómo lo han calificado los miembros del plan y cómo se compara con otros planes médicos de Medicare.
- Información acerca de nuestros proveedores de la red, incluidas nuestras farmacias de la red.
- Por ejemplo, tiene derecho a obtener información de nosotros acerca de las calificaciones de los proveedores y las farmacias de nuestra red y la manera en que pagamos a los proveedores de nuestra red.
- Para ver una lista de los proveedores y de las farmacias de la red del plan, consulte el Directorio de Proveedores y Farmacias.
- For more detailed information about our providers or pharmacies, you can Contact Us.
- Información acerca de su cobertura y las reglas que debe seguir cuando la utilice.
- In your EOC, we explain what medical services are covered for you, any restrictions to your coverage, and what rules you must follow to get your covered medical services.
- Refer to your EOC to get the details on your Part D prescription drug coverage plus the plan's List of Covered Drugs (Formulary). The EOC, together with the List of Covered Drugs (Formulary), tell you what drugs are covered and explain the rules you must follow and the restrictions to your coverage for certain drugs.
- Analizamos la nueva tecnología cuando un miembro lo solicita. Los hallazgos se revisan anualmente para determinar cómo los nuevos adelantos pueden incluirse en los beneficios que los miembros reciben, asegurarnos de que los miembros tengan un acceso justo a un cuidado seguro y efectivo y asegurarnos de estar al tanto sobre los cambios en la industria. La nueva tecnología puede incluir procedimientos de salud prel comportamiento, dispositivos médicos, procedimientos médicos y productos farmacéuticos, por ejemplo.
- If you have questions about the rules or restrictions, please Contact Us.
- Información acerca de por qué algo no está cubierto y lo que puede hacer al respecto.
- Si un servicio médico o medicamento de la Parte D no está cubierto para usted, o si su cobertura está restringida de alguna manera, puede pedirnos una explicación por escrito. Tiene derecho a que le demos esta explicación aún si ha recibido el servicio médico o el medicamento de un proveedor o farmacia de fuera de la red.
- If you are not happy or if you disagree with a decision we make about what medical care or Part D drug is covered for you, you have the right to ask us to change the decision. You can ask us to change the decision by making an appeal. For details on what to do if something is not covered for you in the way you think it should be covered, refer to your EOC. It gives you the details about how to make an appeal if you want us to change our decision. (it also tells about how to make a complaint about quality of care, waiting times, and other concerns.)
- If you want to ask our plan to pay a bill you have received for medical care or a Part D prescription drug, see refer to your EOC.
Sección 1.6: Debemos apoyar su derecho a tomar decisiones acerca de su atención
Tiene derecho a conocer sus opciones de tratamiento y a participar en decisiones relativas a su atención médica
Tiene derecho a obtener información completa por parte de sus médicos y otros proveedores cuando vaya a recibir atención médica. Sus proveedores deben explicarle su padecimiento y sus opciones de tratamiento de manera que pueda entenderlo.
También tiene derecho a participar plenamente en decisiones relativas a su atención médica. Para ayudarle a tomar decisiones junto con sus médicos acerca de cuál tratamiento es el mejor para usted, sus derechos incluyen los siguientes:
- Conocer todas sus opciones. Esto quiere decir que tiene derecho a que se le informe de todas las opciones de tratamiento que se recomiendan para su afección, independientemente de lo que cuestan o si están cubiertas por nuestro plan. También incluye que se le informe de los programas que ofrece nuestro plan para ayudar a administrar medicamentos y a utilizarlos con seguridad.
- Conocer acerca de los riesgos. Tiene derecho a que se le informe de los riesgos que puedan incluirse en su atención. Se le debe informar por adelantado si algún tipo de cuidado o tratamiento médico propuesto es parte de un experimento de investigación. Siempre tendrá la opción de rehusarse a participar en tratamientos experimentales.
- El derecho a decir “no”. Tiene el derecho de rechazar cualquier tratamiento que se le haya recomendado. Esto incluye el derecho de salir de un hospital u otro tipo de Instalaciones médicas, aun si su médico aconseja que no se vaya. También tiene derecho a dejar de tomar sus medicamentos. Si rehúsa el tratamiento o deja de tomar sus medicamentos, acepta toda la responsabilidad por lo que le ocurra a su cuerpo como resultado de ello.
- To receive an explanation if you are denied coverage for care. You have the right to receive an explanation from us if a provider has denied care that you believe you should receive. To receive this explanation, you will need to ask us for a coverage decision.
Tiene derecho a dar instrucciones acerca de lo que se debe hacer si no puede tomar sus propias decisiones médicas
A veces las personas quedan incapacitadas para tomar decisiones sobre su atención médica debido a accidentes o enfermedades graves. Tiene derecho a decir lo que quiere que ocurra si llega a estar en esta situación. Esto quiere decir que, si usted quiere, puede:
- Completar un formulario por escrito para conceder a alguien la autoridad legal para tomar decisiones médicas en su nombre en caso de que quede incapacitado para tomar decisiones médicas por usted mismo.
- Entregar instrucciones escritas a sus médicos acerca de la manera en que quiere que administren su atención médica si usted queda incapacitado para tomar decisiones médicas por usted mismo.
El documento legal que usted puede utilizar para dar sus instrucciones por adelantado en estas situaciones se denomina “declaración de voluntad anticipada”. Hay distintos tipos de declaraciones de voluntad anticipada y tienen nombres distintos. Los documentos denominados “testamento en vida” y “poder notarial para la atención médica” son ejemplos de declaraciones de voluntad anticipada.
Si desea utilizar una directiva anticipada para dar sus instrucciones, esto es lo que tiene que hacer:
- Obtener el formulario. Si quiere tener una directiva anticipada, puede obtener un formulario de su abogado, de un trabajador social o de algunas tiendas de suministros de oficina. A veces se pueden obtener formularios de directiva anticipada por parte de organizaciones que proporcionan información acerca de Medicare.
- Llénelo y fírmelo. Independientemente de dónde obtuvo este formulario, tenga en cuenta que se trata de un documento legal. Debe considerar la posibilidad de hacer que un abogado le ayude a prepararlo.
- Entregue copias a las personas apropiadas. Debe darle una copia del formulario a su médico y a la persona que indique en el formulario como la persona que debe tomar decisiones de su parte si usted no puede hacerlo. También puede ser conveniente entregar copias a amigos íntimos o familiares. Asegúrese de guardar una copia en su casa.
Si sabe con anticipación que va a ser hospitalizado, y ha firmado una declaración de voluntad anticipada, lleve una copia de ella al hospital.
- Si se le admite en un hospital, le preguntarán si firmó una directiva anticipada y si la trae consigo.
- Si no ha firmado un formulario de directiva anticipada, el hospital cuenta con formularios disponibles y le preguntará si quiere firmar una.
Recuerde, usted es quien decide si quiere completar una declaración de voluntad anticipada (incluso si quiere firmar una mientras está en el hospital). Según la ley, nadie puede negarle la atención o discriminarlo por haber firmado o no una declaración de voluntad anticipada.
¿Qué pasa si no se siguen sus instrucciones?
Si firmó una directiva anticipada y cree que un médico u hospital no siguió las instrucciones indicadas, puede presentar una queja ante el Departamento de Salud de su estado.
Sección 1.7: Tiene derecho a presentar quejas y a solicitar que reconsideremos las decisiones que tomamos
If you have any problems or concerns about your covered services or care, refer to your EOC. It gives the details about how to deal with all types of problems and complaints.
As explained in your EOC, what you need to do to follow up on a problem or concern depends on the situation. You might need to ask our plan to make a coverage decision for you, make an appeal to us to change a coverage decision, or make a complaint. Whatever you do, we are required to treat you fairly.
You have the right to get a summary of information about the appeals and complaints that other members have filed against our plan in the past. To get this information, please Contact Us.
Sección 1.8: ¿Qué puede hacer si considera que se le está tratando injustamente o que no se están respetando sus derechos?
Si tiene que ver con discriminación, llame a la Oficina de Derechos Civiles
If you believe you have been treated unfairly or your rights have not been respected due to your race, disability, religion, sex, health, ethnicity, creed (beliefs), age, or national origin, you should call the Department of Health and Human Services Office for Civil Rights at 1-800-368-1019 or TTY 1-800-537-7697, or call your local Office for Civil Rights.
¿Tiene que ver con alguna otro problema?
Si considera que se le ha tratado injustamente o que no se han respetado sus derechos, y que eso no tiene que ver con discriminación, puede obtener ayuda para resolver el problema:
- You can Contact Us.
- You can call the State Health Insurance Assistance Program. For details about this organization and how to contact it, refer to your EOC.
- Or, you can call Medicare 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), 24 hours a day, seven days a week. TTY users should call 1-877-486-2048.
Sección 1.9: Tiene derecho a hacer recomendaciones, así como obtener más información acerca de sus derechos y responsabilidades
Tiene derecho a hacer recomendaciones sobre la política de derechos y responsabilidades de los miembros del plan.
- You can Contact Us.
Tiene derecho a recibir más información acerca de sus derechos.
Hay varios lugares donde puede obtener más información acerca de sus derechos:
- You can Contact Us.
- You can call the State Health Insurance Assistance Program. For details about this organization and how to contact it, refer to your EOC.
- Puede ponerse en contacto con Medicare.
- Puede visitar el sitio web de Medicare para leer o descargar la publicación “Sus derechos y protecciones de Medicare”. (La publicación está disponible en: Reclamos y apelaciones en Medicare.gov).
- O puede llamar al 1-800-MEDICARE (1-800-633-4227), las 24 horas del día, los siete días de la semana. Los usuarios de los servicios TTY deben llamar al 1-877-486-2048.
SECTION 2: You have responsibilities as a member of the plan
Sección 2.1: ¿Cuáles son sus responsabilidades?
Things you need to do as a member of the plan are listed below. If you have any questions, please Contact Us. We’re here to help.
Familiarícese con sus servicios cubiertos y con las reglas que debe seguir para obtener estos servicios cubiertos. Utilice su manual de Evidencia de Cobertura (EOC, Evidence of Coverage) para que se informe de lo que está cubierto para usted y de las reglas que necesita seguir para obtener estos servicios cubiertos.
If you have any other health insurance coverage or prescription drug coverage in addition to our plan, you are required to tell us. Please Contact Us to let us know.
- We are required to follow rules set by Medicare and Medicaid to make sure that you are using all of your coverage in combination when you get your covered services from our plan. This is called “coordination of benefits” because it involves coordinating the health and drug benefits you get from our plan with any other health and drug benefits available to you. We’ll help you coordinate your benefits. For more information about coordination of benefits, refer to your EOC.
Tell your doctor and other health care providers that you are enrolled in our plan. Show your member ID card whenever you get your medical care or Part D prescription drugs.
Ayude a que sus médicos y otros proveedores le ayuden proporcionándoles información, haciendo preguntas y dando seguimiento a su atención.
- Para ayudar a sus médicos y otros proveedores de salud a darle a usted el mejor cuidado posible, obtenga la mayor información posible acerca de sus problemas de salud y proporcioneles la información que necesitan acerca de usted y su salud. Siga los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y los médicos acuerden.
- Usted tiene la responsabilidad de entender sus problemas de salud y participar en el desarrollo de las metas de tratamiento que usted y su médico acuerden.
- Usted tiene la responsabilidad de seguir los planes de tratamiento y las instrucciones que usted y los médicos acuerden.
- Asegúrese de que sus médicos estén enterados de todos los medicamentos que está tomando, incluidos los medicamentos de venta libre, las vitaminas, y los suplementos.
- No deje de llamarnos si tiene alguna duda. Sus médicos y otros proveedores de atención médica deben explicarle las cosas de manera que pueda entenderlas. Si hace una pregunta y no entiende la respuesta que se le da, pregunte de nuevo.
Sea considerado. Esperamos que todos nuestros miembros respeten los derechos de los demás pacientes. También esperamos que actúe de una manera que ayude al buen funcionamiento del consultorio de su médico, de los hospitales y de otras oficinas.
Pague lo que debe. Como miembro del plan, usted es responsable de realizar los siguientes pagos:
- A fin de ser elegible para nuestro plan, debe tener la Parte A y la Parte B de Medicare. Para la mayoría de los miembros de HMO SNP, Medicaid paga su prima de la Parte A (si no califica para esta automáticamente) y de la Parte B. Si Medicaid no paga las primas de Medicare por usted, debe continuar pagando las primas de Medicare para seguir siendo miembro del plan.
- Para recibir la mayoría de sus medicamentos cubiertos por el plan, debe pagar su parte del costo al recibir el medicamento. Esta parte será un copago (una cantidad fija) o un coaseguro (un porcentaje del costo total). En el Capítulo 6 de esta EOC se indica lo que debe pagar por sus medicamentos recetados de la Parte D.
- Si recibe servicios médicos o medicamentos que no estén cubiertos por nuestro plan o por otro seguro que tenga, deberá pagar el costo total.
- Si no está de acuerdo con nuestra decisión de negar la cobertura para un servicio o medicamento, puede presentar una apelación. Consulte el Capítulo 9 de esta EOC para ver información acerca de cómo presentar una apelación.
- Si se le exige que pague una multa por inscripción tardía, deberá hacerlo para mantener con su cobertura de medicamentos recetados.
- Si se le exige pagar la cantidad adicional por la Parte D debido a su ingreso anual (según su última declaración de impuestos), usted deberá pagar dicho monto directamente al gobierno para seguir siendo miembro del plan.
Tell us if you move. If you are going to move, it’s important to tell us right away. Contact Us.
- If you move outside of our plan service area, you cannot remain a member of our plan. We can help you figure out whether you are moving outside our service area. If you are leaving our service area, you will have a Special Enrollment Period when you can join any Medicare plan available in your new area. We can let you know if we have a plan in your new area.
- Si se muda dentro de nuestra área de servicio, de todos modos deberá comunicárnoslo para que podamos mantener actualizado su registro de membresía y sepamos cómo comunicarnos con usted.
- If you move, it is also important to tell Social Security (or the Railroad Retirement Board). You can find phone numbers and contact information for these organizations in your EOC.
Contact Us for help if you have questions or concerns. We also welcome any suggestions you may have for improving our plan.
