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Lista de medicamentos y otros documentos

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             Formularios de farmacia

Llene este formulario para solicitar el reembolso de los medicamentos recetados cubiertos por los que usted pago el precio total.

Members can complete this form to order prescriptions from Express Scripts® Pharmacy.

Preferred diabetes testing supplies list (blood glucose meters and test strips) you can receive from an in-network pharmacy for plan years 2024 and 2025.

En este documento se describen sus derechos relacionados con su plan de medicamentos recetados de Medicare.

Utilice este formulario para imprimir si desea solicitar una decisión acerca de un medicamento recetado y su cobertura específica del plan. Los miembros deben enviar el formulario por fax al 1-866-388-1767.

Utilice este formulario para imprimir si desea solicitar una apelación después de que se le haya denegado una solicitud de cobertura o el pago de un medicamento recetado. Los miembros deben enviar el formulario por fax al 1-866-388-1766.

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Y0020_WCM_134133E_M Last Updated On: 8/15/2023
On Feb. 21, 2024, Change Healthcare experienced a cyber security incident. Any individuals impacted by this incident will receive a letter in the mail. Learn more about this from Change Healthcare, or reach out to the contact center at 1-866-262-5342. ×