Wellcare 'Ohana Dual Align (HMO-POS D-SNP)

• Decisiones de Cobertura y Apelaciones de la Part C
• Redeterminaciones (Apelaciones de la Part D)

Part C: Coverage Decisions (Organization/Coverage Determinations) and Appeals

Some covered services require prior authorization (approval in advance) before you receive them or in order to be able to continue receiving them. Asking for approval of a treatment or service is called a service authorization request. You, your health care provider or someone you trust can ask for this. Your health care provider should follow our process for submitting a service authorization request. Our decision is called a coverage determination. There are items and services that require the plan’s authorization before you receive the service. Please review your Evidence of Coverage to confirm if the service requires prior authorization. Failure to receive an authorization before receiving the item or service could result in the denial of payment for the service rendered. The notice of our decision to deny a service authorization request or to approve it for an amount that is less than requested is called an Initial Adverse Determination.

Existe un proceso para solicitar una apelación de una Determinación Adversa Inicial o para apelar un problema relacionado con sus beneficios y la cobertura de servicios médicos y medicamentos recetados, incluidos los problemas relacionados con el pago. Este es el proceso que se utiliza para asuntos relacionados con la cobertura o las formas de cobertura.

Solicitud de una decisión de cobertura

Una decisión de cobertura es una decisión que tomamos con respecto a sus beneficios y cobertura, o sobre el monto que pagaremos por sus servicios médicos o medicamentos. Por ejemplo, su médico de la red del plan toma una decisión de cobertura (favorable) en su beneficio cada vez que le brinda atención médica o cuando su médico de la red le da una remisión para que consulte a un especialista. También puede comunicarse con nosotros y solicitar una decisión de cobertura si su médico no está seguro de si cubriremos un servicio médico en particular o si se rehúsa a proporcionarle atención médica que considera que necesita. En otras palabras, si quiere saber si cubriremos un servicio médico antes de recibirlo, puede solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura para usted.

Tomamos una decisión de cobertura cada vez que decidimos qué tiene cubierto y cuánto pagaremos. En algunos casos, es posible que determinemos que Medicare no cubre o que ya no cubre un servicio o medicamento. Si no está de acuerdo con esta decisión de cobertura, puede presentar una apelación.

Presentación de una apelación

Si tomamos una decisión de cobertura y usted no está satisfecho con ello, puede "apelarla". Una apelación es una manera formal de solicitar que revisemos y cambiemos una decisión de cobertura que hemos tomado. Cuando usted presenta una apelación, revisamos la decisión de cobertura que habíamos tomado para comprobar que seguimos todas las normas correctamente. Su apelación será atendida por revisores distintos de los que tomaron la decisión original que no fue favorable. Cuando finalicemos la revisión, le informamos nuestra decisión.

Usted, una organización independiente que no esté vinculada a nuestro plan (Programa Estatal de Asistencia en Seguros de Salud), un médico, cualquier otro médico que expida recetas u otra persona que actúe en representación de usted podría solicitarnos que tomemos una decisión de cobertura o podría presentar una apelación de una decisión. Si usted desea que otra persona actúe como su representante, debe completar el formulario de Designación de representante para concederle el permiso de actuar en su nombre. Deberá entregarnos una copia del formulario firmado.

Appointment of Representative Form: English (PDF)  Spanish (PDF) 

Cuándo solicitar una Decisión de Cobertura de Servicios Médicos (Part C)

Solicite una decisión de cobertura médica si ocurre alguna de las siguientes situaciones: 

1. Usted no recibe cierta atención médica que desea y considera que esa atención está cubierta por nuestro plan.
2. Nuestro plan no aprueba la atención médica que su médico u otro proveedor de servicios médicos desean brindarle y usted considera que esa atención está cubierta por el plan.
3. Usted recibió atención o servicios médicos que considera que deberían estar cubiertos por el plan, pero nosotros le hemos comunicado que no pagaremos por esa atención.
4. Usted recibió y pagó atención o servicios médicos que considera deberían estar cubiertos por el plan y quiere solicitar a nuestro plan que le reembolse por esa atención.
5. Se le informa que la cobertura por determinada atención médica que ha estado recibiendo y que anteriormente habíamos aprobado se reducirá o interrumpirá, y usted considera que la reducción o interrupción de dicha atención podría dañar su salud.

Puede solicitar una decisión con respecto a la cobertura de la Part C (atención médica) de una de las siguientes maneras:

• Llámenos al 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) de lunes a viernes, de 8 a.m. a 6 p.m.
• Fax: 1-813-262-2802
• Write:
  • Wellcare, Coverage Determinations- Medical
    P.O. Box 31370
    Tampa, FL 33631
    (Appeals about claim payments must be submitted in writing)

¿Cómo presentar una apelación?

To start your appeal, you, your doctor or your representative must contact our plan. If a representative is appealing on your behalf, you must provide your consent for us to review the appeal. If you are asking for a fast appeal, you may make your appeal in writing or you may call us. You must make your appeal request within 65 calendar days from the date on the written notice we sent to tell you of our answer to your request for a coverage decision. If you miss this deadline and have a good reason for missing it, we may give you more time to make your appeal. You may submit, or the Plan may ask for additional information to complete your appeal. If you are asking for an expedited appeal, the timeframe to submit additional information is limited.

What do we do when you file an appeal?

We will have a different doctor review your case to decide whether or not we should change our decision. We may ask for additional information from you or your doctor if needed. There are also specific timelines we must follow depending on what you ask for and how soon you may need that decision. We will process your appeal as fast as your health status and circumstances require, but no later than:

Part C Appeals Process

• Medical Decisions (Part C) – Standard Process 30 days; Expedited Process 72 hours
• Medical Decisions (Part B Drugs) – Standard Process 7 calendar days; Expedited Process 72 hours (no extra time may be taken)
• Payment Decisions (Part C) – 60 days

There are three ways to file an appeal for Part B & C Determinations:

• Call Us: 1-800-960-2530 (TTY 1-877-247-6272) Monday - Friday, 8 a.m. to 6 p.m. (Appeals of Authorizations Only)
• Fax: 1-866-201-0657
• Write:
  • Wellcare, Appeals Department
    P.O. Box 31368
    Tampa, FL 33631-3368
• Overnight Address:
  Wellcare, Appeals Department
  8735 Henderson Road, Ren. 4
  Tampa, FL 33634

Organizaciones de Revisión Independientes, también conocidas como Entidad de Revisión Independiente (IRE)

If our plan says no to your appeal, your appeal will automatically be forwarded for a Level 2 appeal with the Independent Review Organization called Maximus Federal Service. This organization decides whether the decision we made should be changed. The Independent Review Organization an independent organization that is hired by Medicare.

Redeterminaciones (Apelaciones de la Part D)

If we deny your request for a coverage determination (exception), or a payment for a drug, you, your doctor, or your representative may ask us for a redetermination. You have 65 days from the date of our coverage denial letter to request a redetermination. You can complete the Redetermination form, but you do not have to use it.

Puede solicitar una redeterminación de cobertura de medicamentos de una de las siguientes maneras:

• Online: Complete our online Request for Redetermination of Medicare Drug Denial (Part D appeal) form.
• Drug Coverage Redetermination Form: Request for Redetermination of Prescription Drug Denial (PDF)
  • This form can also be found on your plan's Pharmacy page.
• Write:
  • Wellcare, Medicare Pharmacy Appeals
    P.O. Box 31383
    Tampa, FL 33631-3383
• Fax:1-866-388-1766
• Phone: Contact Us.

An expedited redetermination (Part D appeal) request can also be made by phone at Contact Us.

Si usted o el médico considera que esperar 7 días por una decisión estándar podría afectar gravemente su vida, salud o habilidad para recuperar sus capacidades al máximo, puede pedir una decisión rápida (acelerada). Si su médico así lo indica, le comunicaremos de forma automática nuestra decisión dentro de las 72 horas. Si no recibimos la declaración de apoyo de su médico para una apelación acelerada, decidiremos si su caso la requiere. Usted no puede solicitar una apelación acelerada si nos pide que le reembolsemos un medicamento que ya recibió.

Para obtener más información acerca de las determinaciones de cobertura (excepciones) y las redeterminaciones (apelaciones de la Part D), consulte su Evidencia de Cobertura (EOC).